Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів 



ОПИС ДОКУМЕНТІВ

__________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N _____ 



N з/п  

Найменування документа  

Кількість аркушів у документі  

Ким завірено документ 

Відмітка посадової особи органу ліцензування про наявність документа 



__________________________
(керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

Прийняв документи в кількості _____________________________________________ аркушів.
                                                                                                        (цифрами і словами)  

__________________________
(посада особи, яка прийняла документи) 

_____________
(підпис) 

___________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ 20__ р. 

  

  

Другий примірник опису отримав 

_______________________
(посада представника суб'єкта господарювання)  

_____________
(підпис)  

___________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ 20__ р. 

  

  

_________________________
(відмітка про дату прийняття
 документів, що підтверджують
 внесення заявником плати
за видачу ліцензії) 

________________
(підпис) 

__________________________
(прізвище, ініціали
відповідальної особи)  



 

Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів 



ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії

______________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)

Заявник _____________________________________________________________________________,
                                    (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________,
                                  (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта
                                                                           фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________,
                (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
____________,                  ________________,                              _____________________,
        (телефон)                                                (факс)                                                           (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма ____________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ______________________________,
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, ___________________________________
_____________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії __________________________,
термін дії ліцензії ______________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з _______________________________________________
                                                                                                                                                 (зазначити причини)
______________________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: 



N з/п 

Найменування відокремленого підрозділу 

Місцезнаходження 

Телефон, факс 

Назва видів робіт 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. 

__________________________
(керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

М. П.  

"___" ____________ 20__ р. 

  




 

Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів 



ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії

_____________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)

Заявник ____________________________________________________________________________,
                                    (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
____________________________________________________________________________________,
                      (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної
                                                                               особи - підприємця, ким і коли виданий)
____________________________________________________________________________________,
             (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
____________,                         ________________,                      __________________,
       (телефон)                                                           (факс)                                            (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма __________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ____________________________,
банківські реквізити __________________________________________________________________,
                                                                                   (поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО)
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, ________________________________
___________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ______________________________________________
___________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _______________________,
термін дії ліцензії ___________________________.
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з ____________________________________________
                                                                                                                        (зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)
____________________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: 



N з/п 

Найменування відокремленого підрозділу 

Місцезнаходження 

Телефон, факс 

Назва видів робіт 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



До заяви додаються документи, зазначені в описі. 

___________________________
(керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

М. П. 

"___" ____________ 20__ р. 

  




 

Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів 



ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії

____________________________________________________________________________________
                                                                             (найменування органу, який видав ліцензію)
Заявник ____________________________________________________________________________,
                                  (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
____________________________________________________________________________________,
                       (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної
                                                                                 особи - підприємця, ким і коли виданий)
____________________________________________________________________________________,
               (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця)
____________,                             ________________,                         __________________,
       (телефон)                                                                 (факс)                                               (адреса електронної пошти)
організаційно-правова форма __________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів (за наявності) ____________________________,
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, ________________________________
___________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії __________________________,
термін дії ліцензії ______________________________,
просить видати копію ліцензії ________________________________________________________
                                                                                 (найменування, місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу)
____________________________________________________________________________________
на виконання таких видів робіт: _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. 



__________________________
(керівник суб'єкта господарювання)  

____________
(підпис)  

__________________
(прізвище, ініціали) 

М. П.  

"___" ____________ 20__ р. 

  



 

Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проектування, монтажу, технічного обслуговування засобів протипожежного захисту та систем опалення, оцінки протипожежного стану об'єктів 



ЖУРНАЛ
обліку виконаних робіт протипожежного призначення

_____________________________________________________________________________________________
(вид робіт протипожежного призначення)

N з/п 

Найменування та адреса об'єкта, де запроектовані засоби протипожежного захисту 

Шифр проекту 

Тип запроектованого засобу протипожежного захисту 

Дата та номер експертного висновку щодо пожежної безпеки, назва органу держпожнагляду 

Примітка 



Примітка 1. Журнал ведеться для обліку робіт з проектування систем пожежогасіння, пожежної сигналізації, оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей, передавання тривожних сповіщень, протидимного захисту, пристроїв блискавкозахисту, вогнезахисного обробляння.

Примітка 2. Графа 4 заповнюється окремо для кожного запроектованого засобу протипожежного захисту, де вказуються: системи пожежогасіння (водяні, пінні, газові, порошкові, аерозольні); пожежної сигналізації (адресовані, неадресовані); оповіщування про пожежу та управління евакуацією людей (1, 2, 3, 4, 5 типу); передавання тривожних сповіщень (радіоканал, автододзвон, стільниковий зв'язок та інші); протидимного захисту; пристрої блискавкозахисту; способи вогнезахисного обробляння та назва конструкцій, матеріалів, що підлягають оброблянню.

ЖУРНАЛ
обліку виконаних робіт протипожежного призначення

_____________________________________________________________________________________________
(вид робіт протипожежного призначення)

N з/п 

Найменування та адреса об'єкта, де виконувалась робота 

Найменування замовника робіт 

Тип пожежної автоматики 

Назва пожежного приймально-
контрольного приладу та його кількість 

Номер та дата документа, яким оформлена виконана робота 

Примітка