3. Відомості про наявність спеціалістів: 



N з/п 

Керівник/виконавець робіт 

Посада 

Прізвище, ім'я, по батькові 

Освіта (який навчальний заклад закінчив і коли, напрям підготовки, спеціальність) 

Стаж роботи за цим видом робіт (для керівника) 



_______________________________
         (керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ 20__ р.

М. П.

Достовірність даних, зазначених у заяві про видачу ліцензії та у відомостях про наявність матеріально-технічної бази і спеціалістів, перевірив та _______________________________________
_____________________________________________________________________________________
                                      (вказати: підтверджую чи не підтверджую достовірність та причини непідтвердження) 

________________________________
  (посада особи, яка здійснювала перевірку) 

____________
(підпис) 

____________________
(прізвище, ініціали) 

М. П.                     "___" ____________ 20__ р.  

Примітка. 

Приміщення, обладнання та фахівці вказуються окремо за кожним заявленим видом робіт протипожежного призначення. 



 


Додаток 3
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



ОПИС ДОКУМЕНТІВ

_____________________________________________________________________________
(найменування суб'єкта господарювання)

Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___________ 



N з/п  

Найменування документа  

Кількість аркушів у документі  

Ким завірено документ 

Відмітка посадової особи органу ліцензування про наявність документа 



________________________________
      (керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

Прийняв документи в кількості ___________________________________________________ аркушів.
                                                                                                                   (цифрами і словами) 

________________________________
     (посада особи, яка прийняла документи)

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ 20__ р.

Другий примірник опису отримав 

_________________________________
(посада представника суб'єкта господарювання)

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

"___" ____________ 20__ р. 

_________________________________
(відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують внесення заявником плати за видачу ліцензії) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали відповідальної особи) 



 

Додаток 4
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії

___________________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)

Заявник _____________________________________________________________________________,
                                    (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________,
   (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, 
                                                                                           ким і коли виданий) 

_____________________________________________________________________________________,
(поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця) 

______________,
        (телефон) 

________________,
(факс) 

__________________________,
(адреса електронної пошти)

організаційно-правова форма ___________________________________________________________,

ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _________________________________________,
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, _________________________________
____________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________
____________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії __________________________,
термін дії ліцензії ______________________________,
просить переоформити ліцензію у зв'язку з _____________________________________________
                                                                                                                                           (зазначити причини)
____________________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: 



N
з/п 

Найменування відокремленого підрозділу 

Місцезнаходження 

Телефон, факс 

Назва видів робіт 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. 

_____________________________
     (керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

М. П.                     "___" ____________ 20__ р.  



 


Додаток 5
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії

_____________________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)

Заявник ____________________________________________________________________________,
                                   (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
____________________________________________________________________________________,
 (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, 
                                                                                                    ким і коли виданий)
____________________________________________________________________________________,
                (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця) 

______________,
         (телефон) 

________________,
(факс) 

__________________________,
(адреса електронної пошти) 

організаційно-правова форма ___________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _________________________________________,
банківські реквізити ___________________________________________________________________,
                                                                                        (поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО) 
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, _________________________________
____________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________
____________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії _______________________,
термін дії ліцензії ___________________________,
просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з ____________________________________________
                                                                                                                     (зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії)
____________________________________________________________________________________

Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: 



N
з/п 

Найменування відокремленого підрозділу 

Місцезнаходження 

Телефон, факс 

Назва видів робіт 

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  

  



До заяви додаються документи, зазначені в описі. 

_____________________________
     (керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

М. П.                     "___" ____________ 20__ р.  



 


Додаток 6
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам 



ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії

_____________________________________________________________________________________
(найменування органу, який видав ліцензію)

Заявник _____________________________________________________________________________,
                                      (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
_____________________________________________________________________________________,
  (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, 
                                                                                                    ким і коли виданий)
_____________________________________________________________________________________,
                 (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця) 

____________,
        (телефон) 

________________,
(факс) 

__________________________,
(адреса електронної пошти) 

організаційно-правова форма ____________________________________________________________,
ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів __________________________________________,
вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, __________________________________
_____________________________________________________________________________________,
види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________,
серія та номер ліцензії __________________________,
термін дії ліцензії ______________________________,
просить видати копію ліцензії __________________________________________________________
                                                                                 (найменування, місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу) 
на виконання таких видів робіт: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. 

_____________________________
     (керівник суб'єкта господарювання) 

____________
(підпис) 

__________________
(прізвище, ініціали) 

М. П.                     "___" ____________ 20__ р.  



 

Додаток 7
до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам