3. Відомості про наявність спеціалістів: |
N з/п | Керівник/виконавець робіт | Посада | Прізвище, ім'я, по батькові | Освіта (який навчальний заклад закінчив і коли, напрям підготовки, спеціальність) | Стаж роботи за цим видом робіт (для керівника) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
_______________________________ (керівник суб'єкта господарювання) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали) |
"___" ____________ 20__ р. М. П. Достовірність даних, зазначених у заяві про видачу ліцензії та у відомостях про наявність матеріально-технічної бази і спеціалістів, перевірив та _______________________________________ _____________________________________________________________________________________ (вказати: підтверджую чи не підтверджую достовірність та причини непідтвердження) |
________________________________ (посада особи, яка здійснювала перевірку) | ____________ (підпис) | ____________________ (прізвище, ініціали) |
М. П. "___" ____________ 20__ р. |
Примітка. | Приміщення, обладнання та фахівці вказуються окремо за кожним заявленим видом робіт протипожежного призначення. |
Додаток 3 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам |
ОПИС ДОКУМЕНТІВ
_____________________________________________________________________________ (найменування суб'єкта господарювання) Дата і номер реєстрації заяви "___" ____________ 20__ р. N ___________ |
N з/п | Найменування документа | Кількість аркушів у документі | Ким завірено документ | Відмітка посадової особи органу ліцензування про наявність документа |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
________________________________ (керівник суб'єкта господарювання) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали) |
Прийняв документи в кількості ___________________________________________________ аркушів. (цифрами і словами) |
________________________________ (посада особи, яка прийняла документи) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали) |
"___" ____________ 20__ р. Другий примірник опису отримав |
_________________________________ (посада представника суб'єкта господарювання) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали) |
"___" ____________ 20__ р. |
_________________________________ (відмітка про дату прийняття документів, що підтверджують внесення заявником плати за видачу ліцензії) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали відповідальної особи) |
Додаток 4 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам |
ЗАЯВА
на переоформлення ліцензії
___________________________________________________________________________________ (найменування органу, який видав ліцензію) Заявник _____________________________________________________________________________, (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця) _____________________________________________________________________________________, (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий) _____________________________________________________________________________________, (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця) |
______________, (телефон) | ________________, (факс) | __________________________, (адреса електронної пошти) |
організаційно-правова форма ___________________________________________________________, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _________________________________________, вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, _________________________________ ____________________________________________________________________________________, види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________, серія та номер ліцензії __________________________, термін дії ліцензії ______________________________, просить переоформити ліцензію у зв'язку з _____________________________________________ (зазначити причини) ____________________________________________________________________________________ Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: |
N з/п | Найменування відокремленого підрозділу | Місцезнаходження | Телефон, факс | Назва видів робіт |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. |
_____________________________ (керівник суб'єкта господарювання) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали) |
М. П. "___" ____________ 20__ р. |
Додаток 5 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам |
ЗАЯВА
про видачу дубліката ліцензії
_____________________________________________________________________________________ (найменування органу, який видав ліцензію) Заявник ____________________________________________________________________________, (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця) ____________________________________________________________________________________, (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий) ____________________________________________________________________________________, (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця) |
______________, (телефон) | ________________, (факс) | __________________________, (адреса електронної пошти) |
організаційно-правова форма ___________________________________________________________, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів _________________________________________, банківські реквізити ___________________________________________________________________, (поточний рахунок, найменування відділення банку, МФО) вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, _________________________________ ____________________________________________________________________________________, види робіт, на які поширюється ця ліцензія, _______________________________________________ ____________________________________________________________________________________, серія та номер ліцензії _______________________, термін дії ліцензії ___________________________, просить видати дублікат ліцензії у зв'язку з ____________________________________________ (зазначити підстави: втрата, пошкодження ліцензії) ____________________________________________________________________________________ Відомості про відокремлені підрозділи (філії), що здійснюють зазначену діяльність на підставі копії ліцензії: |
N з/п | Найменування відокремленого підрозділу | Місцезнаходження | Телефон, факс | Назва видів робіт |
| | | | |
| | | | |
| | | | |
До заяви додаються документи, зазначені в описі. |
_____________________________ (керівник суб'єкта господарювання) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали) |
М. П. "___" ____________ 20__ р. |
Додаток 6 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам |
ЗАЯВА
про видачу копії ліцензії
_____________________________________________________________________________________ (найменування органу, який видав ліцензію) Заявник _____________________________________________________________________________, (найменування юридичної особи або прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця) _____________________________________________________________________________________, (посада, прізвище, ім'я, по батькові керівника юридичної особи або серія, номер паспорта фізичної особи - підприємця, ким і коли виданий) _____________________________________________________________________________________, (поштовий індекс, місцезнаходження юридичної особи або місце проживання фізичної особи - підприємця) |
____________, (телефон) | ________________, (факс) | __________________________, (адреса електронної пошти) |
організаційно-правова форма ____________________________________________________________, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ юридичної особи або ідентифікаційний номер фізичної особи - платника податків та інших обов'язкових платежів __________________________________________, вид господарської діяльності, на який було видано ліцензію, __________________________________ _____________________________________________________________________________________, види робіт, на які поширюється ця ліцензія, ________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________, серія та номер ліцензії __________________________, термін дії ліцензії ______________________________, просить видати копію ліцензії __________________________________________________________ (найменування, місцезнаходження філії, іншого відокремленого підрозділу) на виконання таких видів робіт: __________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ До заяви додаються документи, зазначені в описі документів. |
_____________________________ (керівник суб'єкта господарювання) | ____________ (підпис) | __________________ (прізвище, ініціали) |
М. П. "___" ____________ 20__ р. |
Додаток 7 до Ліцензійних умов провадження господарської діяльності з проведення випробувань на пожежну небезпеку речовин, матеріалів, будівельних конструкцій, виробів і обладнання, а також пожежної техніки, пожежно-технічного озброєння, продукції протипожежного призначення на відповідність встановленим вимогам |