Страница 12: НПАОП 0.00-6.02-04. Порядок розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві (4036)

з

(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого)

(акт за формою форми Н-1 або НТ (НПВ) про нещасний випадок від “___”__________ 200__ р. № __ ).

1.Діагноз за згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу

2.Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз

3. Наслідок нещасного випадку

(потерпілий одужав, переведений

на більш легку легшу роботу, установлено інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер)

4.Тривалість виконання потерпілим легшої роботи,

робочих днів

5.Звільнено (за згідно з листком непрацездатності) від роботи

з “___”_________ 200__ р. по “___”_________ 200__ р., тривалість

тимчасової непрацездатності, робочих днів

6.Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку:

6.Витрати підприємства, зумовлені нещасним

випадком (усього), гривень

в тому числі за рахунок коштів Фонду, соціального страхування від

нещасних випадків та професійного захворювання

(далі–Фонд)

у тому числі:

1) сума відшкодування витрат згідно з листком

непрацездатності, всього

у тому числі за рахунок коштів Фонду

2) сума витрат на поховання потерпілого, всього

у тому числі за рахунок коштів Фонду

3) сума відшкодування потерпілому у разі його

переведення на легшу роботу, всього

у тому числі за рахунок коштів Фонду

4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами

підприємства за порушення вимог законодавства

про охорону праці, пов′язані з нещасним випадком,

у тому числі його приховання

5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком

(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих

будівель, споруд

6) інші витрати

у тому числі за рахунок коштів Фонду

6.1.Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та

професійних захворювань, грн.

6.2. Сума штрафу, що сплачена підприємством за нещасний випадок

або його приховування, грн.

6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією)

устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн.

6.4. Інші витрати, грн.

6.5. Сумарні витрати, грн.

Роботодавець

(підпис)

(прізвище, ім'я та по батькові)

Головний бухгалтер

(підпис)

(прізвище, ім'я та по батькові)

МП

Зразок

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ

(найменування територіального управління Держнаглядохоронпраці)

(назва державної інспекції)

(місце складання припису)

(дата)

ПРИПИС №

(кому - посада, підприємство,

ініціали та прізвище )

Мною

(посада, ініціали та прізвище )

на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку

з

(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

що стався

« »

200

р. о

год.

хв,

встановлено

1) Нещасний випадок з

(ініціали та прізвище )

стався

(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних

та шкідливих виробничих факторів)

2) Обставини, за яких стався нещасний випадок

(послідовність

подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до

нещасного випадку)

3) Причини нещасного випадку

(основні технічні, організаційні

і психофізіологічні причини нещасного випадку)

4) Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку

(закони та інші нормативно-правові

акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням

статей, розділів, пунктів тощо)

5) Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, і дії чи бездіяльності яких призвели до нещасного випадку

(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи,

закониі та інші нормативно-правові акти про охорону праці,

вимоги яких порушені, із зазначенням статей,

пунктів тощо)

З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що

(пов'язаний (не пов′язаний)

з виконанням трудових (посадових) обов'язків.

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную:

(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку,

визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом

і скласти акт форми Н-1 (НПВ),

затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або акт форми Н-1 (НПВ))

(посада)

(підпис)

(ініціали та прізвище)

(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи)

Припис одержав

200

р.

(посада)

(підпис)

(ініціали та прізвище)