Узагальнений звіт про нещасні випадки районні держадміністрації (виконавчі органи міських, районних у містах рад) надсилають до Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських держадміністрацій щокварталу до 15 числа місяця, що настає за звітним періодом, а також за рік - до 31 січня наступного за звітним року.

16. Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації проводять аналіз одержаних звітів, узагальнюють їх та подають МНС відповідно до 25 числа наступного за звітним кварталом місяця та до 10 лютого наступного за звітним року.

(пункт 16 із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 19.08.2009 р. N 885)


 

Додаток 1
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру 



Зразок

ПОВІДОМЛЕННЯ
про нещасний випадок невиробничого характеру

"___" _______________ 200_ р.

Лікувально-профілактичний заклад, куди звернувся
або доставлений потерпілий ________________________________________

Повідомлення надіслано ___________________________________________
                                               (найменування районної держадміністрації або виконавчого органу
_________________________________________________________________
                 міської, районної у місті ради, органу внутрішніх справ, органу прокуратури)

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого ______________________________
_________________________________________________________________

Дата народження _________________________________________________

Рід занять ________________________________________________________

Адреса потерпілого ________________________________________________
                                                 (Автономна Республіка Крим, область, район, населений пункт,
_________________________________________________________________
                                                                 вулиця, будинок, квартира) 

Місце, де стався нещасний випадок , та обставини, за яких стався нещасний
випадок__________________________________________________________
_________________________________________________________________

Дата і час травмування _____________________________________________
                                                                                (число, місяць, рік, година) 

Дата і час звернення до лікувально-профілактичного закладу _____________
_________________________________________________________________
                                                                     (число, місяць, рік, година) 

Діагноз __________________________________________________________

Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) ____

Подія, що призвела до нещасного випадку _____________________________
_________________________________________________________________

Висновок про наявність алкогольного
чи наркотичного сп'яніння _________________________________________

__________________________
(посада медичного працівника)  

_____________
(підпис)  

_____________________
(ініціали та прізвище) 



(додаток 1 із змінами, внесеними згідно з постановою
 Кабінету Міністрів України від 19.08.2009 р. N 885)

 


Додаток 2
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру 


Зразок


ЖУРНАЛ
реєстрації нещасних випадків невиробничого характеру

________________________________________________
    (найменування лікувально-профілактичного закладу)

N п/п 

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого, рік народження 

Професія (посада) або рід занять 

Адреса потерпілого 

Місце, де стався нещасний випадок 

Дата і час травмування 

Дата і час звернення до лікувально-
профілактичного закладу 

Подія, що призвела до нещасного випадку 

Діагноз 

Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10) 

Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння 




Додаток 3
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру  

 


Зразок

Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ
___________________________
(посада, ініціали та прізвище)
___________________________
(підпис)
"___" _______________ 200_ р.

М. П. 



АКТ N ____
про нещасний випадок невиробничого характеру

1. __________________________________________________________________
                                                (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) 

2. Дата народження _________________________________
                                                                  (число, місяць, рік) 

 


3. Стать ___________________________________________ 

 


4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина дошкільного віку, учень, студент _______________________ 

 


 
 
5. Дата і час нещасного випадку _______________________

  

  

  

  

  

  

число

місяць

рік 


 
 
__________________________________________________ 

  

  

  

  

годин 

хвилин 


6. Адреса потерпілого:  

  

Автономна Республіка Крим, область __________________ 

 


район _____________________________________________ 

 


населений пункт ____________________________________ 

 


вулиця, будинок, квартира _______________________________________________ 

7. Місце, де стався нещасний випадок _________________ 

 


8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ____________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________ 

9. Подія, що призвела до нещасного випадку ____________ 

 


10. Причини нещасного випадку _______________________ 

 


11. Наслідки нещасного випадку _______________________
                                                                          (смертельний, не смертельний) 

 


12. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи
наркотичного сп'яніння, тверезий ______________________ 

 




13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування:

N
п/п 

Зміст заходу 

Виконавець - посада, місце роботи, ініціали та прізвище 

Термін виконання 



14. Висновок комісії
_________________________________________________________________
                        (зміст порушення нормативно-правових актів із зазначенням винних осіб)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

15. Назва організації, яка проводила
розслідування ______________________________________ 

 




Голова комісії  

____________
(посада) 

__________
(підпис)  

____________________
(ініціали та прізвище) 

Члени комісії  

____________
(посада) 

__________
(підпис)  

____________________
(ініціали та прізвище) 

  

____________
(посада) 

__________
(підпис)  

____________________
(ініціали та прізвище) 



"___" _______________ 200_ р.


ПОЯСНЕННЯ
до заповнення акта за формою НТ про нещасний випадок невиробничого характеру

Акт складається з текстової і кодової частин, які заповнюються відповідно до загальноприйнятих (установлених) термінів, міжгалузевих і спеціально розроблених класифікаторів.

Коди слід вносити до прямокутників, які розташовані з правого боку аркуша.

Кодифікуванню підлягають акти за формою НТ, які складені у разі нещасного випадку із смертельним наслідком.

Пункт 2. Зазначається число, місяць і рік народження, а у прямокутнику - вік потерпілого (кількість повних років) на час настання нещасного випадку.

Наприклад:

45 років і 5 місяців -  

45 




Пункт 3. Стать: 310 - чоловіча, 320 - жіноча.

Пункт 4. Рід занять: 410 - працюючий, 420 - непрацюючий, 430 - дитина дошкільного віку, 440 - учень, 450 - студент.

Наприклад:

Працюючий - 

410 




Пункт 5. У першому рядку число та місяць зазначаються за їх порядковими номерами, а рік - двома останніми цифрами.

Наприклад:

1 грудня 2000 р. -  




У другому рядку зазначається час, коли стався нещасний випадок.

Наприклад:

12 год. 20 хв. -  




Пункт 6. Заповнюється відповідно до Класифікатора об'єктів адміністративно-територіального устрою України (КОАТУУ).

Пункт 7. Заповнюється відповідно до Класифікатора місця подій, зазначеного у додатку 6.

Пункт 9. Заповнюється відповідно до Класифікатора подій, що призвели до нещасного випадку, зазначеного у додатку 4.

Пункт 10. Заповнюється відповідно до Класифікатора причин нещасного випадку, зазначеного у додатку 5. У прямокутнику зазначається основна причина нещасного випадку.

Пункт 11. У разі смерті потерпілого зазначається -  




Пункт 12. Перебування потерпілого в стані алкогольного сп'яніння - 121, наркотичного - 122, тверезий - 123. 

Запис робиться на підставі висновку, що складається лікарем, який проводив огляд потерпілого.

Пункт 15. Заповнюється відповідно до загального міжгалузевого класифікатора "Система позначення органів державного управління" (СПОДУ) або загального міжгалузевого класифікатора "Єдиний державний реєстр підприємств та організацій України" (ЄДРПОУ).

 


Додаток 4
до Порядку розслідування та обліку нещасних випадків невиробничого характеру
(в редакції постанови Кабінету Міністрів України
від 19 серпня 2009 р. N 885) 



КЛАСИФІКАТОР
нещасних випадків невиробничого характеру

Код згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб і споріднених проблем охорони здоров'я десятого перегляду 

Найменування 

V01-V99 

Транспортні нещасні випадки 

W00-W19 

Падіння 

W20-W49 

Випадкова дія неживих механічних сил 

W50-W64 

Вплив живих механічних сил 

W65-W74 

Випадкове утоплення та занурення у воду 

W75-W84  

Інші нещасні випадки із загрозою диханню 

W85-W99 

Нещасні випадки, спричинені електричним струмом, випромінюванням, температурою або тиском 

X00-X09 

Нещасні випадки, спричинені дією диму, вогню та полум'я 

X10-X19 

Нещасні випадки, спричинені жаром та гарячими речовинами (предметами) 

X20-X29 

Отруєння, спричинені отруйними тваринами та рослинами 

X30-X39 

Нещасні випадки, пов'язані з дією природних факторів 

X40-X49 

Випадкові отруєння та дія отруйних речовин 

X45 

Випадкове отруєння та дія алкоголю 

X50-X57 

Вплив перенапруження, подорожування та нестатків 

X58-X59 

Нещасні випадки внаслідок дії інших та неуточнених факторів 

X60-X84 

Навмисне самоушкодження 

X85-Y09 

Напад з метою вбивства чи нанесення ушкодження 

Y10-Y34 

Ушкодження з невизначеними намірами 

Y35-Y36 

Дії, передбачені законом та військовими операціями 

Y40-Y84 

Ускладнення внаслідок терапевтичного та хірургічного втручання 

Y85-Y89 

Віддалені наслідки зовнішніх причин захворюваності та смертності