Глубина остановки, м | Начало выдержки на остановке, ч. мин | Время выдержки на остановке, мин (по таблице режимов) | Конец выдержки на остановке, ч. мин | Дыхательная смесь | Примечание |
Подпись лица, осуществляющего медицинское обеспечение водолаза.
Примечание. Текст печатается на 72 листах с оборотом.
Раздел 5. Учет тренировок водолазного состава и медицинского персонала в барокамере
Дата | Давление в барокамере, МПа (м вод.ст.) | Экспозиция на грунте, мин | ФИО спускающегося водолаза | Примечание |
Примечание. Текст печатается па 6 листах с оборотом.
Раздел 6. Протоколы лечения острых заболеваний водолазов
Протокол N
ФИО заболевшего водолаза | ||
Дата _______________ | ||
Текущее время, ч. мин | Мероприятия |
1 | 2 |
Примечание. Текст печатается на 5 листах, после каждого текста должно быть 5 чистых листов.
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
(обязательное)
Код формы по ОКУД | |||||
Код учреждения по ОКПО | |||||
Министерство здравоохранения РФ | Медицинская документация | ||||
Наименование учреждения | Форма N 058/у | ||||
Утв. Минздравом СССР | |||||
04.10.80 | |||||
N 1030 | |||||
ЭКСТРЕННОЕ ИЗВЕЩЕНИЕ
об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении,
необычной реакции на прививку и остром заболевании водолаза
1. Диагноз | ||||||||||||||||
(подтвержден лабораторно: да нет - подчеркнуть) | ||||||||||||||||
2. Фамилия, имя, отчество | ||||||||||||||||
3. Пол ________________________ 4. Возраст ______ | ||||||||||||||||
5. Адрес, населенный пункт _________________________ район ____________________ _______________ улица _______________ дом № _____ кв. № ______ | ||||||||||||||||
(индивидуальная, коммунальная, общежитие - вписать) | ||||||||||||||||
6. Наименование и адрес места работы (учебы) | ||||||||||||||||
7. Даты: | ||||||||||||||||
заболевания | ||||||||||||||||
первичного обращения (выявления) | ||||||||||||||||
установления диагноза | ||||||||||||||||
госпитализации | ||||||||||||||||
8. Место госпитализации | ||||||||||||||||
9. Если отравление - указать, где оно произошло, чем отравлен пострадавший | ||||||||||||||||
10. Проведенные первичные противоэпидемические, профилактические, лечебные мероприятия и дополнительные сведения | ||||||||||||||||
11. Дата и час первичной сигнализации (по телефону и пр.) в СЭС | ||||||||||||||||
Фамилия сообщившего | ||||||||||||||||
Кто принял сообщение | ||||||||||||||||
12. Дата и час отсылки извещения | ||||||||||||||||
Подпись пославшего извещение | ||||||||||||||||
Регистрационный № __________ в журнале ф. № _______________ санэпидстанции. | ||||||||||||||||
Подпись получившего извещение | ||||||||||||||||
Составляется медработником, выявившим при любых обстоятельствах инфекционное заболевание, острое заболевание водолаза, пищевое отравление, острое профессиональное отравление или подозревающим их, а также при изменении диагноза.
Посылается в санэпидстанцию по месту выявления больного не позднее 12 ч с момента обнаружения больного и оказания ему первой медицинской помощи.
В случае сообщения об изменении диагноза в п.1 извещения указывается измененный диагноз, дата его установления и первоначальный диагноз.
Извещение составляется также на случаи укусов, оцарапанья, ослюнения домашними или дикими животными, которые следует рассматривать как подозрение на заболевание бешенством.
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
(обязательное)
Код формы по ОКУД | |||||
Код учреждения по ОКПО | |||||
Минздрав РФ | Медицинская документация | ||||
Название учреждения | Форма N 362-у-86 | ||||
Утв. Минздравом СССР 30.09.86 г. | |||||
N 1303 | |||||
АКТ
расследования профессионального заболевания
(отравления)
1. Дата составления | |||||||
(день, месяц, год) | |||||||
2. Место составления | |||||||
(республика, край, область, автономный округ, | |||||||
район, город, рабочий поселок) | |||||||
3. Наименование предприятия | |||||||
(полное наименование предприятия, организации, | |||||||
учреждения, колхоза, совхоза, их ведомственная принадлежность - министерство, | |||||||
ведомство, объединение) | |||||||
4. Наименование цеха, участка, отдела, мастерской | |||||||
5. ________________________ комиссией в составе _________________________ | |||||||
(дата расследования) | (ФИО, должность, место работы) | ||||||
проведено расследование случая профессионального заболевания (отравления) и установлено: | ||
6. Дата и время происшествия | ||
(число, месяц, год, час, минуты) | ||
7. Дата поступления в СЭС извещения о случае заболевания (отравления) | ||
(день, месяц, год, час) | ||
8. Наименование медицинского учреждения, установившего диагноз | ||
9. Заболевание (отравление) выявлено: при медицинском осмотре, при обращении (нужное подчеркнуть) | ||
. | |||||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Пол | Воз- раст (пол-ных лет) | Про-фес-сия, долж-ность | Стаж работы | Диагноз (предвари-тельный, оконча-тельный) | Состояние на момент рас-следования (трудоспособен на своей работе, переведен на другую работу, находится на амбулаторном лечении, госпита-лизирован или переведен на инвалидность, умер) | Приме-чание | |||
В данной профессии | в данном цехе (на участке, в отделе и т.д.) | в условиях воздействия вредных производст- венных факторов, вызвавших заболевание (отравление) | основ-ной | со-путст-вую-щий | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
11. Профессиональное заболевание (отравление) возникло при следующих обстоятельствах и условиях: | ||||||||||||||||||||||||||||||
(дается детальное описание конкретных факторов несоблюдения | ||||||||||||||||||||||||||||||
технологических регламентов производственного процесса, нарушения | ||||||||||||||||||||||||||||||
паспортного режима эксплуатации технологического оборудования, приборов, | ||||||||||||||||||||||||||||||
рабочего инструментария, нарушения режима труда: аварийной ситуации, | ||||||||||||||||||||||||||||||
выхода из строя защитных средств и механизмов систем вентиляции, | ||||||||||||||||||||||||||||||
экранировки, сигнализации, освещения, кондиционирования воздуха, | ||||||||||||||||||||||||||||||
несоблюдения правил техники безопасности, производственной санитарии, | ||||||||||||||||||||||||||||||
отсутствия (неиспользования) средств индивидуальной защиты, | ||||||||||||||||||||||||||||||
несовершенства технологии, механизмов, оборудования, рабочего | ||||||||||||||||||||||||||||||
инструментария, неэффективности работы систем вентиляции, | ||||||||||||||||||||||||||||||
кондиционирования воздуха, защитных средств, механизмов, СЗ, | ||||||||||||||||||||||||||||||
отсутствия мер и средств спасательного характера и др.) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12. Непосредственной причиной профессионального заболевания (отравления) послужило длительное, кратковременное (в течение рабочей смены), многократное (однократное) воздействие на организм человека следующих вредных производственных факторов (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.1. Повышенная запыленность воздуха рабочей зоны (концентрация пыли) | ||||||||||||||||||||||||||||||
средняя ________________________ максимальная __________________________ | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.2. Повышенная загазованность воздуха рабочей зоны вредными веществами | ||||||||||||||||||||||||||||||
(концентрация вещества | средняя | |||||||||||||||||||||||||||||
максимальная | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.3. Повышенная (средние и максимальные температуры | ||||||||||||||||||||||||||||||
, | ||||||||||||||||||||||||||||||
пониженная (средние и максимальные температуры | ||||||||||||||||||||||||||||||
температура поверхностей оборудования, материалов, воздуха рабочей зоны) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.4. Повышенный уровень шума (параметры в дБ А и по частотной характеристике) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.5. Повышенные уровни общей или локальной вибрации (параметры по частотной характеристике корректированные или корректированные эквивалентные) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.6. Повышенный уровень инфразвуковых колебаний, ультразвука, электромагнитных излучений | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.7. Повышенное, пониженное барометрическое давление (параметры давления в рабочей зоне и его изменения, время воздействия на организм) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.8. Повышенная, пониженная влажность, подвижность воздуха (параметры) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.9. Повышенный уровень ионизирующих излучений (параметры и виды излучения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.10. Повышенный уровень ультрафиолетовой, инфракрасной радиации (параметры) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.11. Контакт с источниками инфекционных заболеваний (указывается наименование заболеваний) | ||||||||||||||||||||||||||||||
12.12. Другие вредные производственные факторы (расшифровать в соответствии с ГОСТ 12.0.000-74) | ||||||||||||||||||||||||||||||
13. ФИО, должность лиц, ответственных за организацию работы и контроль за выполнением санитарно-гигиенических правил и норм, требований охраны труда и техники безопасности в цехе, на участке | ||||||||||||||||||||||||||||||
13.1. Ответственными лицами выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) | ||||||||||||||||||||||||||||||
14. ФИО, должность лиц, ответственных за непосредственное выполнение санитарно-гигиенических правил и норм, правил охраны труда и техники безопасности | ||||||||||||||||||||||||||||||
14.1. Ответственным лицом выполнялись, не выполнялись свои должностные обязанности (нужное подчеркнуть, вписать конкретно, что не выполнялось) | ||||||||||||||||||||||||||||||
15. На основании результатов расследования комиссией установлено, что настоящий случай профессионального заболевания (отравления) с числом заболевших (пострадавших) человек возник в результате | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются конкретные обстоятельства и условия) | ||||||||||||||||||||||||||||||
непосредственной причиной заболевания (отравления) послужило | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указывается конкретный вредный производственный фактор) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Ответственность за возникновение данного случая профессионального заболевания (отправления) возлагается: прямая на | ||||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО, должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
которыми не выполнялись требования | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указать конкретно наименование нормативных документов и пунктов) | ||||||||||||||||||||||||||||||
косвенная на | ||||||||||||||||||||||||||||||
(ФИО, должность) | ||||||||||||||||||||||||||||||
которым не обеспечено выполнение требований | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указать наименование нормативных документов и пунктов) | ||||||||||||||||||||||||||||||
16. В целях ликвидации и предупреждения профессиональных заболеваний (отравлений) предлагается | ||||||||||||||||||||||||||||||
(указываются ФИО, должность лица, которому адресуется | ||||||||||||||||||||||||||||||
предложение, дается конкретная формулировка организационных, технических и санитарно- | ||||||||||||||||||||||||||||||
профилактических мероприятий, указывается срок их выполнения) | ||||||||||||||||||||||||||||||
Подписи членов комиссии | ||||||||||||||||||||||||||||||
