Додаток 7
до Порядку
ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, пов'язаного з виробництвом,
що стався “___”__________200__р.
з | ||||||||||||
(професія (посада), прізвище, ім'я, по батькові потерпілого) | ||||||||||||
(акт за формою форми Н-1 або НТ (НПВ) про нещасний випадок від “___”__________ 200__ р. № __ ). | ||||||||||||
1.Діагноз за згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу | ||||||||||||
2.Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз | ||||||||||||
3. Наслідок нещасного випадку | ||||||||||||
(потерпілий одужав, переведений | ||||||||||||
на більш легку легшу роботу, установлено інвалідність І, ІІ, ІІІ групи, помер) | ||||||||||||
4.Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, | ||||||||||||
робочих днів | ||||||||||||
5.Звільнено (за згідно з листком непрацездатності) від роботи з “___”_________ 200__ р. по “___”_________ 200__ р., тривалість | ||||||||||||
тимчасової непрацездатності, робочих днів | ||||||||||||
6.Витрати підприємства внаслідок нещасного випадку: | ||||||||||||
6.Витрати підприємства, зумовлені нещасним | ||||||||||||
випадком (усього), гривень | ||||||||||||
в тому числі за рахунок коштів Фонду, соціального страхування від | ||||||||||||
нещасних випадків та професійного захворювання | ||||||||||||
(далі–Фонд) | ||||||||||||
у тому числі: | ||||||||||||
1) сума відшкодування витрат згідно з листком | ||||||||||||
непрацездатності, всього |
| |||||||||||
у тому числі за рахунок коштів Фонду | ||||||||||||
2) сума витрат на поховання потерпілого, всього | ||||||||||||
у тому числі за рахунок коштів Фонду | ||||||||||||
3) сума відшкодування потерпілому у разі його | ||||||||||||
переведення на легшу роботу, всього | ||||||||||||
у тому числі за рахунок коштів Фонду | ||||||||||||
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами | ||||||||||||
підприємства за порушення вимог законодавства | ||||||||||||
про охорону праці, пов′язані з нещасним випадком, | ||||||||||||
у тому числі його приховання | ||||||||||||
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком | ||||||||||||
(аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих | ||||||||||||
будівель, споруд | ||||||||||||
6) інші витрати | ||||||||||||
у тому числі за рахунок коштів Фонду | ||||||||||||
6.1.Сума відшкодування витрат за листком непрацездатності Фондом соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та | ||||||||||||
професійних захворювань, грн. | ||||||||||||
6.2. Сума штрафу, що сплачена підприємством за нещасний випадок | ||||||||||||
або його приховування, грн. | ||||||||||||
6.3. Вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) | ||||||||||||
устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд, грн. | ||||||||||||
6.4. Інші витрати, грн. | ||||||||||||
6.5. Сумарні витрати, грн. | ||||||||||||
Роботодавець | ||||||||||||
(підпис) | (прізвище, ім'я та по батькові) | |||||||||||
Головний бухгалтер | ||||||||||||
(підпис) | (прізвище, ім'я та по батькові) | |||||||||||
МП |
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення бланка повідомлення
Кодування повідомлень є обов'язковим.
Пункт 1. Кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем здоров'я (МХК-10).
Тривалість тимчасової непрацездатності, зазначена в пунктах 4-5, кодується за кількістю робочих днів.
У пункті 6 зазначається:
загальна сума усіх витрат, наведених у підпунктах 1-6, у тому числі за рахунок коштів Фонду (сума, на яку зменшується страховий внесок підприємства до Фонду);
у підпункті 1 - сума виплат потерпілому згідно з листком непрацездатності;
у підпункті 2 - сума виплат на поховання потерпілого та пов'язаних з цим ритуальних послуг;
у підпункті 3 - сума відшкодування потерпілому у разі його переведення на легшу роботу;
у підпункті 4 - загальна сума сплачених посадовими особами підприємства штрафів за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язані з нещасним випадком, у тому числі його приховання, накладених посадовими особами Держнаглядохоронпраці та Фонду;
у підпункті 5 - загальна вартість зіпсованого устаткування, інструменту, зруйнованих будівель, споруд. У разі групового нещасного випадку для кожного з потерпілих ця сума визначається шляхом ділення загальної вартості на кількість потерпілих;
у підпункті 6 - загальна сума коштів, витрачена підприємством на рятування потерпілого, подання медичної допомоги, розслідування нещасного випадку, у тому числі на оплату експертизи, транспортних засобів, засобів зв'язку тощо.
Витрати підприємства, зазначені в пункті 6, кодуються у гривнях.
Додаток 8
до Порядку
Зразок | Форма Н-9 | |||||||||||||||
Державний Герб України | ||||||||||||||||
ДЕРЖАВНИЙ КОМІТЕТ УКРАЇНИ З НАГЛЯДУ ЗА ОХОРОНОЮ ПРАЦІ | ||||||||||||||||
(найменування територіального управління Держнаглядохоронпраці) | ||||||||||||||||
(назва державної інспекції) | ||||||||||||||||
(місце складання припису) | (дата) | |||||||||||||||
ПРИПИС № | ||||||||||||||||
(кому - посада, підприємство, | ||||||||||||||||
ініціали та прізвище ) | ||||||||||||||||
Мною | ||||||||||||||||
(посада, ініціали та прізвище ) | ||||||||||||||||
на підставі вивчення і перевірки матеріалів щодо нещасного випадку | ||||||||||||||||
з | ||||||||||||||||
(професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | ||||||||||||||||
що стався | « » | 200 | р. о | год. | хв, | |||||||||||
встановлено | ||||||||||||||||
1) Нещасний випадок з | ||||||||||||||||
(ініціали та прізвище ) | ||||||||||||||||
стався | ||||||||||||||||
(стислий опис місця події із зазначенням небезпечних | ||||||||||||||||
та шкідливих виробничих факторів) | ||||||||||||||||
2) Обставини, за яких стався нещасний випадок | ||||||||||||||||
(послідовність | ||||||||||||||||
подій, дії потерпілого та інших осіб, причетних до | ||||||||||||||||
нещасного випадку) | ||||||||||||||||
3) Причини нещасного випадку | ||||||||||||||||
(основні технічні, організаційні | ||||||||||||||||
і психофізіологічні причини нещасного випадку) | ||||||||||||||||
4) Порушення вимог законодавства про охорону праці, що призвели до нещасного випадку | ||||||||||||||||
(закони та інші нормативно-правові | ||||||||||||||||
акти про охорону праці, вимоги яких порушені, із зазначенням | ||||||||||||||||
статей, розділів, пунктів тощо) | ||||||||||||||||
5) Посадові особи і працівники, у тому числі потерпілий, або стороння особа, які допустили порушення вимог законодавства про охорону праці, і дії чи бездіяльності яких призвели до нещасного випадку | ||||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові, професія (посада), місце роботи, | ||||||||||||||||
закониі та інші нормативно-правові акти про охорону праці, | ||||||||||||||||
вимоги яких порушені, із зазначенням статей, | ||||||||||||||||
пунктів тощо) | ||||||||||||||||
З урахуванням порушень вимог законодавства про охорону праці вважаю цей нещасний випадок таким, що | ||||||||||||||||
(пов'язаний (не пов′язаний) | ||||||||||||||||
з виконанням трудових (посадових) обов'язків. | ||||||||||||||||
На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" пропоную: | ||||||||||||||||
(провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, | ||||||||||||||||
визнати нещасний випадок пов'язаним (не пов'язаним) з виробництвом | ||||||||||||||||
і скласти акт форми Н-1 (НПВ), | ||||||||||||||||
затвердити (переглянути) акт форми Н-5 або акт форми Н-1 (НПВ)) | ||||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||
(Відбиток печатки місцевого органу державного нагляду за охороною праці або особистий штамп посадової особи) | ||||||||||||||||
Припис одержав | 200 | р. | ||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||