515 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку
516 – устаткування поліграфічне і запасні частини до нього
517 – устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляно-ситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів
525 – устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруд захищеного ґрунту
945 – устаткування медичне
947 – устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього
968 – устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури
Додаток 4
до Порядку
Зразок | Форма НПВ | ||||||||||||||
ЗАТВЕРДЖУЮ | |||||||||||||||
(посада роботодавця або керівника органу, | |||||||||||||||
який призначив комісію) | |||||||||||||||
(підпис) | (ініціали та прізвище) | ||||||||||||||
200 | р. | ||||||||||||||
МП | |||||||||||||||
АКТ № ___ | |||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) | |||||||||||||||
(місце проживання потерпілого) | |||||||||||||||
1. Дата і час настання нещасного випадку | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
(год., хв.) | |||||||||||||||
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий | |||||||||||||||
Місцезнаходження підприємства: | |||||||||||||||
Автономна Республіка | |||||||||||||||
Крим, область | |||||||||||||||
район | |||||||||||||||
населений пункт | |||||||||||||||
Форма власності | |||||||||||||||
Орган, до сфери управління | |||||||||||||||
якого належить підприємство | |||||||||||||||
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань: | |||||||||||||||
реєстраційний номер страхувальника | |||||||||||||||
дата реєстрації | |||||||||||||||
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД | |||||||||||||||
встановлений клас професійного ризику виробництва | |||||||||||||||
Найменування і місцезнаходження підприємства, де стався нещасний випадок | |||||||||||||||
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний випадок | |||||||||||||||
3. Відомості про потерпілого: | |||||||||||||||
стать: чоловіча, жіноча | |||||||||||||||
число, місяць, рік | |||||||||||||||
народження | |||||||||||||||
професія (посада) | |||||||||||||||
розряд (клас) | |||||||||||||||
стаж роботи загальний | |||||||||||||||
стаж роботи за професією(посадою) | |||||||||||||||
ідентифікаційний код | |||||||||||||||
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці: навчання за професією чи роботою, під час виконання якої стався нещасний випадок | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
проведення інструктажу: | |||||||||||||||
вступного | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
первинного | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
повторного | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
цільового | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
перевірка знань за професією чи видом роботи, під час виконання якої стався нещасний випадок (для робіт підвищеної небезпеки) | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
Робота в умовах дії шкідливих або небезпечних факторів | |||||||||||||||
5. Проходження медичного огляду: | |||||||||||||||
попереднього | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
періодичного | |||||||||||||||
(число, місяць, рік) | |||||||||||||||
6. Обставини, за яких стався нещасний випадок | |||||||||||||||
Вид події | |||||||||||||||
Шкідливий або небезпечний | |||||||||||||||
7. Причини нещасного випадку: | |||||||||||||||
основна | |||||||||||||||
супутні: | |||||||||||||||
8. Устаткування, машини, механізми, транспортні засоби, експлуатація яких призвела до нещасного випадку | |||||||||||||||
(найменування, тип, марка, рік випуску, підприємство-виготовлювач) | |||||||||||||||
9. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу | |||||||||||||||
Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння | |||||||||||||||
(так, ні) | |||||||||||||||
10. Особи, які допустили порушення законодавства про охорону праці: | |||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові, професія, посада, підприємство, | |||||||||||||||
порушення вимог законодавства про | |||||||||||||||
охорону праці із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) | |||||||||||||||
ДНАОП | |||||||||||||||
11. Свідки нещасного випадку | |||||||||||||||
(прізвище, ім'я та по батькові, постійне місце проживання) | |||||||||||||||
12. Заходи щодо усунення причин нещасного випадку | |||||||||||||||
Голова комісії | |||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||
Члени комісії | |||||||||||||||
(посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||
(посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||
(посада) | (підпис) | (ініціали та прізвище) | |||||||||||||
20 | р. | ||||||||||||||
