108. Особи, які допустили порушення або не виконують вимоги цього Порядку, несуть відповідальність згідно із законодавством.
Додаток 1
до Порядку
Зразок
_______________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу,
_______________________________________
ініціали та прізвище керівника)
_______________________________________
найменування підприємства,
_______________________________________
ініціали та прізвище керівника)
ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ
про звернення потерпілого з посиланням на нещасний
випадок на виробництві
1. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого __________________________
________________________________________________________________
2. Вік ___________________________________________________________
(роки, місяці)
3. Місце проживання ______________________________________________
4. Найменування і місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий_____________________________________________________________
5. Попередній діагноз _____________________________________________
6. Дата:
захворювання _______ _________________ 20____р.
встановлення діагнозу _______ _________________ 20____р.
госпіталізації _______ _________________ 20____р.
7. Місце госпіталізації _____________________________________________
(найменування лікувально-профілактичного закладу)
________________________________________________________________
8. Шкідливий виробничий фактор, який спричинив захворювання (отруєння)_____________________________________________________________
9. Дата і час передачі первинної інформації ___________________________
_____________________________ ___________ _______________________
(Посада особи, яка надіслала повідомлення ) (підпис) (ініціали та прізвище)
_____________________________ _________ _________________________
(Посада особи, яка одержала повідомлення ) (підпис) (ініціали та прізвище)
Додаток 2
до Порядку
Форма Н-5
Зразок
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника органу,
_________________________________________
який призначив комісію)
____________ ___________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ _____________ 20___ р.
МП
АКТ
(спеціального) розслідування нещасного випадку
(аварії), що стався (сталася)
"___" ___________ 200___ р. о ___ год. ___ хв.
на ______________________________________________________________
(найменування підприємства, код згідно з ЄДРПОУ,
________________________________________________________________
найменування органу, до сфери управління якого належить
________________________________________________________________
підприємство)
_____________________ ________________________________
(дата складення акта) (місце складення акта)
Комісія, призначена наказом
від ___ ________ 200___ р. № ___ ___________________________________
(найменування органу, який утворив комісію)
у складі голови ___________________ _______________________________
(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
членів комісії: ____________________ _______________________________
(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
____________________ ________________________________
(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
за участю: ____________________ ________________________________
(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)
провела у період з ____ _________ 200___ р. по ____ _________ 200___ р.
(спеціальне) розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)_______________________________________________________________
________________________________________________________________
місце події і кількість потерпілих, у тому числі із смертельним наслідком)
1. Відомості про потерпілого (потерпілих)
______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові, рік народження, професія (посада),
_____________________________________________________________________
стаж роботи - загальний, у тому числі на підприємстві, за
______________________________________________________________________
професією; дата проходження навчання, інструктажу, перевірки
______________________________________________________________________
знань з охорони праці, первинного та періодичного медичного
______________________________________________________________________
огляду, професійного добору;
_____________________________________________________________________
наслідки нещасного випадку)
______________________________________________________________________
(відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні
______________________________________________________________________
потерпілого, - прізвище, ім'я та по батькові, рік народження,
______________________________________________________________________
ступінь родинного зв'язку, рід занять, - у разі нещасного випадку
______________________________________________________________________
із смертельним наслідком)
2. Характеристика об'єкта, дільниці та місця,
де стався (сталася) нещасний випадок (аварія)
______________________________________________________________________
(стисла характеристика об'єкта, дільниці та місця, де стався
______________________________________________________________________
(сталася) нещасний випадок (аварія), із зазначенням відомостей про
______________________________________________________________________
проектний, затверджений та фактичний режим роботи об'єкта
______________________________________________________________________
(устаткування) до настання нещасного випадку (аварії)
______________________________________________________________________
(стан об'єкта (дільниці), устаткування (конструкцій) і матеріалів
______________________________________________________________________
перед нещасним випадком (аварією); висновок про їх відповідність
______________________________________________________________________
нормативним вимогам)
______________________________________________________________________
(відомості про аналогічні нещасні випадки (аварії)
______________________________________________________________________
на підприємстві)
______________________________________________________________________
(опис організації на підприємстві роботи з охорони праці та її
______________________________________________________________________
недоліків (зазначаються тільки у разі групового нещасного випадку
______________________________________________________________________
та нещасного випадку із смертельним наслідком)
3. Обставини, за яких стався (сталася) нещасний випадок
______________________________________________________________________
(опис подій, що сталися, робіт, що проводилися до нещасного
______________________________________________________________________
випадку (аварії), їх процесу з початку зміни із зазначенням
______________________________________________________________________
керівника робіт, його вказівок, дій потерпілого (потерпілих) та
______________________________________________________________________
інших осіб, причетних до настання нещасного випадку (аварії)
______________________________________________________________________
(послідовний виклад подій із зазначенням небезпечних та шкідливих
______________________________________________________________________
виробничих факторів, які впливали на потерпілого, перелік машин,
______________________________________________________________________
інструментів, устаткування, експлуатація яких призвела до
______________________________________________________________________
нещасного випадку, небезпечних умов і небезпечних дій
______________________________________________________________________
потерпілого або інших осіб, характеру аварії)
______________________________________________________________________
(перелік заходів, вжитих відповідно до плану ліквідації наслідків
______________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), надзвичайної ситуації або плану
______________________________________________________________________
локалізації аварійних ситуацій)
4. Причини нещасного випадку (аварії)
______________________________________________________________________
(основні технічні, організаційні та психофізіологічні причини
______________________________________________________________________
нещасного випадку (аварії), включаючи перевищення гранично
______________________________________________________________________
допустимих концентрацій (рівнів) небезпечних і шкідливих
______________________________________________________________________
виробничих факторів, невідповідність засобів колективного,
______________________________________________________________________
індивідуального та медичного захисту встановленим
______________________________________________________________________
вимогам та їх недостатність (якщо це вплинуло на подію)
______________________________________________________________________
(узагальнені результати перевірки стану охорони праці на
______________________________________________________________________
підприємстві, проведеної органами державного нагляду за охороною
______________________________________________________________________
праці та іншими органами - тільки у разі групового нещасного
______________________________________________________________________
випадку та нещасного випадку із смертельним наслідком)
5. Заходи щодо усунення причин
виникнення нещасного випадку (аварії)
______________________________________________________________________
(заходи щодо усунення безпосередніх причин виникнення нещасного
______________________________________________________________________
випадку і запобігання подібним випадкам)
______________________________________________________________________
(заходи щодо ліквідації наслідків аварії - у разі необхідності)
6. Висновок комісії
______________________________________________________________________
(нещасний випадок вважається (не вважається) пов'язаним з
______________________________________________________________________
виробництвом)
______________________________________________________________________
(складається акт форми Н-1 або форми НПВ, картка форми П-5 - у
______________________________________________________________________
разі гострого професійного захворювання (отруєння)
______________________________________________________________________
(відомості про осіб, у тому числі потерпілого, працівників іншого
______________________________________________________________________
підприємства або сторонніх осіб, дії або бездіяльність яких
______________________________________________________________________
призвели до нещасного випадку (аварії), перелік порушень вимог
______________________________________________________________________
законодавства про охорону праці, посадових інструкцій тощо (із
______________________________________________________________________
зазначенням статей, розділів, пунктів)
______________________________________________________________________
(пропозиції щодо притягнення до відповідальності осіб, дії або
______________________________________________________________________
бездіяльність яких призвели до нещасного випадку (аварії)
______________________________________________________________________
(запис про зустріч членів комісії з розслідування з потерпілими
______________________________________________________________________
або членами їх сімей чи особами, які представляють їх інтереси,
______________________________________________________________________
з метою розгляду питань щодо розв'язання соціальних проблем, які
______________________________________________________________________
виникли внаслідок нещасного випадку, пропозиції щодо їх
______________________________________________________________________
розв'язання відповідними органами, роз'яснення потерпілим (членам
______________________________________________________________________
їх сімей, особам, які представляють їх інтереси) прав у зв'язку з
______________________________________________________________________
настанням нещасного випадку)
7. Перелік матеріалів, що додаються
Голова комісії _______________ ____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
Члени комісії _______________ _____________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
_______________ ______________________________
ПОЯСНЕННЯ
для заповнення акта форми Н-5
Пункт 1. У разі групового нещасного випадку зазначаються відомості про кожного потерпілого.
Відомості про членів сім'ї, які перебувають на утриманні потерпілого можуть бути викладені у формі таблиці.
Пункт 2. Якщо нещасний випадок стався внаслідок аварії, зазначаються категорія аварії, обсяги втрати продукції (у натуральному виразі та в гривнях), розмір матеріальних втрат, спричинених аварією (в гривнях).
Пункт 4. Після викладення кожної причини відзначається, які вимоги законодавства про охорону праці та захист населення і територій від надзвичайних ситуацій, інструкцій з безпечного ведення робіт і посадових інструкцій було порушено (із зазначенням статті, розділу, пункту тощо).
Пункт 5. Заходи щодо усунення причин настання нещасного випадку (аварії) можуть бути викладені у формі таблиці або перелічені у тексті із зазначенням строків і відповідальних за їх виконання.
Додаток 3
до Порядку
Форма Н-1
ЗАТВЕРДЖУЮ
_________________________________________
(посада роботодавця або керівника,
_________________________________________
який призначив комісію)
______________ __________________________
(підпис) (ініціали та прізвище)
____ ______________ 20__ р.
МП
АКТ № ___
про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом
______________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)
______________________________________________________________________
(місце проживання потерпілого)
1. Дата і час настання нещасного випадку___________________________________
(число, місяць, рік)
______________________________________________________________________
(год., хв.)
2. Найменування підприємства, працівником якого є потерпілий_______________
______________________________________________________________________
Місцезнаходження підприємства, працівником якого є потерпілий:
Автономна Республіка
Крим, область________________________________________________________________
район_________________________________________________________________
населений пункт________________________________________________________
Форма власності________________________________________________________
______________________________________________________________________
Орган, до сфери управління
якого належить підприємство____________________________________________
______________________________________________________________________
Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника) у Фонді соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань:
реєстраційний номер страхувальника______________________________________
дата реєстрації__________________________________________________________
найменування основного виду діяльності та його код згідно з КВЕД_________________________________________________________________
встановлений клас професійного ризику
виробництва___________________________________________________________
______________________________________________________________________
Найменування і місцезнаходження підприємства,
де стався нещасний випадок______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Цех, дільниця, місце, де стався нещасний
випадок_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
3. Відомості про потерпілого:
стать: чоловіча, жіноча___________________________________________________
число, місяць, рік народження____________________________________________
професія (посада)_______________________________________________________
______________________________________________________________________
розряд (клас)___________________________________________________________
стаж роботи загальний___________________________________________________
стаж роботи за професією (посадою)_______________________________________
ідентифікаційний код____________________________________________________
4. Проведення навчання та інструктажу з охорони праці:
